Tijuana BC 3 de abril de 2016 (GT).- La Comisión Estatal de los Derechos Humanos (CEDHBC) emitió la Recomendación 2/2016 dirigida a la Secretaría de Salud del Estado (SSPE) por violaciones a los derechos humanos en agravio de una mujer en el municipio de Tecate.
Lo anterior, con motivo de los hechos ocurridos entre los días 22 de julio y el 22 de diciembre de 2014, en los que una mujer de 30 años (V1), cuyo nombre se omite por razones de confidencialidad, perdió la vida.
El 22 de julio de 2014, V1, quien fue diagnosticada con colecistitis crónica litiásica, ingresó al Hospital General de Tecate, dependiente de la Secretaría de Salud del Estado (SSE), para que se le practicara una cirugía para extraerle la vesícula biliar. Durante su recuperación, presentó dolor en la herida quirúrgica, por lo que un Médico Anestesiólogo (AR1) adscrito al Hospital General de Tecate determinó administrarle analgésico. Después de la aplicación la paciente se reportó pálida, inconsciente y sin signos vitales, por lo que se realizaron maniobras de reanimación, logrando recuperar signos vitales.
Lo anterior le fue notificado a un familiar de la víctima (Q1) por el Director del Hospital General de Tecate, AR1 y AR2, este último Médico Cirujano adscrito al mencionado nosocomio, quienes además le informaron que el medicamento aplicado a V1 “le había caído mal, que le dio un paro y le habían tenido que inducir el coma”. Posteriormente, V1 fue trasladada a un cuarto aislado en el Área de Ginecología en donde permaneció por dos semanas.
El 25 de julio de 2014, V1 fue valorada “con sospecha de secuelas neurológicas”, dos días después, el Área de Neurología la diagnosticó con síndrome post-paro cardiorrespiratorio. Derivado de lo anterior, personal adscrito al Hospital General de Tecate acudió al domicilio de Q1 para instalar una cama hospitalaria y un sillón, así como colocar a V1 un aspirador de flemas; sin que le proporcionaran a Q1 la capacitación necesaria para atender a su hija. El 22 de diciembre de 2015, V1 perdió la vida.
Del análisis realizado al conjunto de evidencias que integran el expediente CEDHBC/TKT/147/14/4VG, esta Comisión contó con elementos que permitieron acreditar transgresiones a los derechos a la protección de la salud y a la vida, en agravio de V1, atribuibles a dos médicos adscritos al Hospital General de Tecate.
Respecto a la inadecuada atención médica y pérdida de la vida de las que fue objeto la víctima, cabe mencionar que en el dictamen en materia de medicina elaborado por la PGJE, se concluyó que “…sí hay elementos que orientan a la existencia de mala práctica (negligencia) en el manejo médico que recibió [V1] por parte del médico anestesiólogo [AR1], ya que no se percató inmediatamente del paro cardio respiratorio, no determinó la causa especifica que lo produjo, y fue atendida con dilación condicionando así un estado anóxico (falta de oxígeno) prolongado, lo que ocasionó secuelas de encefalopatía anoxo-isquémica”.
Este Organismo Estatal, observa que de acuerdo con lo narrado por el personal adscrito al Hospital General de Tecate y lo señalado en el dictamen de la PGJE y el Certificado Médico, es evidente que el padecimiento que sufrió V1 después de su intervención quirúrgica fue una complicación grave, derivada de la falta de vigilancia estrecha por parte de AR1 y AR2, quienes debieron realizar un constante cuidado y supervisión a fin de prevenir que no existiera retraso en la atención de la complicación médica que presentó V1, circunstancia que en el presente caso no sucedió y provocó que la víctima tuviera como secuela un daño neurológico severo e irreversible, que la mantuvo postrada e inmovilizada hasta su muerte.
Lo anterior se robustece con lo establecido en la NOM-006-SSA3-2011, “Para la práctica de la anestesiología”, la cual señala que los cuidados post-anestésicos, son la serie de acciones que se llevan a cabo para la vigilancia y corrección de los parámetros clínicos, con el propósito de mantener la estabilidad del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia y que dentro de los lineamientos para el cuidado post-anestésico quirúrgico la supervisión médica en general y la coordinación del cuidado del paciente en esta área, será responsabilidad tanto del anestesiólogo, como del cirujano.
Es importante señalar que en el certificado de defunción de V1 se establecen como causas de su muerte: Hidrocefalia, Infartos Cerebrales y Desnutrición. Esto convalida la relación causa-efecto, entre la inadecuada atención médica proporcionada a V1, su fallecimiento y la responsabilidad institucional que en materia de derechos humanos le es atribuible al personal adscrito a la Secretaría de Salud del Estado.
En este contexto, los dos médicos señalados, vulneraron en agravio de V1, los derechos a la protección de la salud y a la vida, contenidos en los artículos 4 y 14 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; artículo 7 de la Constitución Política del Estado de Baja California; diversos de la Ley de Salud Pública del Estado de Baja California; así como el contenido de la Normas Oficial Mexicana, NOM-006-SSA3-2012, “Para la práctica de la anestesiología”.
En consecuencia, los médicos adscritos al Hospital General de Tecate, dejaron de observar lo dispuesto por el artículo 46 de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Baja California, que prevé la obligación de cumplir con el servicio encomendado y abstenerse de cualquier acto u omisión que cause su suspensión o deficiencia, o implique el incumplimiento de cualquier disposición legal, reglamentaria o administrativa relacionada con el servicio público; y que deberán observar los principios de responsabilidad, ética profesional, excelencia, honradez, lealtad, imparcialidad y eficiencia en la prestación de los servicios.
Ante tales hechos, este Organismo Público Autónomo privilegia en todo momento la reparación integral del daño a la víctima. Por ello, la Comisión Estatal de los Derechos Humanos solicita al Secretario de Salud y Director General del Instituto de Servicios de Salud Pública (Isesalud), Doctor Francisco Vera González, atienda los ocho puntos de la Recomendación:
PRIMERO. Se tomen las medidas necesarias para reparar el daño ocasionado a Q1 y a las dos hijas menores de V1, con motivo de la responsabilidad en que incurrió el personal adscrito al Hospital General de Tecate, involucrado en los hechos, derivada de la violación a los derechos humanos precisados en la presente Recomendación, que culminaron en la pérdida de la vida en agravio de V1, la cual debe incluir una compensación, así como la atención psicológica y tanatológica que se requiera hasta su total restablecimiento.
SEGUNDO. Se adopten las medidas necesarias para que en todos los nosocomios de la Secretaría de Salud, especialmente en el Hospital General de Tecate, se brinde en todo momento supervisión, vigilancia y cuidados por el personal médico a los pacientes que se encuentren en el área de recuperación a fin de que se dé una atención oportuna y de calidad.
TERCERO. Se diseñe e imparta un curso integral a las y los servidores públicos adscritos al Hospital General de Tecate, sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos, protección a la salud, conocimiento, manejo y observancia de las normas oficiales mexicanas en especial de la NOM-006-SSA3-2011. “Para la práctica de la anestesiología” y NOM-004-SSA3-2012. “Del expediente clínico”. De igual forma, los manuales y el contenido de los cursos deberán estar disponibles de forma electrónica y en línea, a fin de que puedan ser consultados con facilidad y en un lenguaje claro.
CUARTO. Emita una circular dirigida al personal de todos los Hospitales que tiene a su cargo en la que se les requiera presenten copia de la certificación y recertificación que tramiten ante los Consejos de Especialidades Médicas de conformidad a las disposiciones de la Secretaría de Salud, con la finalidad de que acrediten tener la actualización, experiencia, conocimientos y habilidades para brindar un servicio médico adecuado y oportuno para atender casos similares al señalado en la presente Recomendación.
QUINTO. Se instruya al personal médico de todos los nosocomios de la Secretaría de Salud y en especial a los adscritos al Hospital General de Tecate para que adopten las medidas necesarias y efectivas que garanticen la debida integración de los expedientes clínicos que se generen con motivo de la atención médica que brindada, observando para ello lo dispuesto en la legislación estatal, nacional, internacional y normas oficiales mexicanas.
SEXTO. Se gire una circular al personal adscrito al Hospital General de Tecate para que en los casos en los que se requiera capacitar a los familiares para el cuidado de los pacientes en sus domicilios particulares, se realice dicho adiestramiento de manera previa al alta del paciente.
SÉPTIMO. Se colabore con este Organismo Estatal en la presentación y seguimiento de la queja que se interponga ante la Contraloría Interna, en contra del personal adscrito al Hospital General de Tecate responsable de las vulneraciones a los derechos humanos señalados en esta Recomendación.
OCTAVO. Se colabore en el seguimiento de la Causa Penal No. 1 seguida en contra de uno de los médicos responsables, así como en la presentación y seguimiento de la denuncia de hechos que este Organismo Estatal formule ante la PGJE en contra de otro de los médicos responsables.
De igual manera, se solicita a la autoridad señalada envíe a la CEDHBC las constancias que acrediten el cumplimiento de estas Recomendaciones.
La Recomendación ya fue debidamente notificada a la autoridad señalada como responsable. En caso de no ser aceptada, la Comisión Estatal de acuerdo a sus atribuciones podrá solicitar al Congreso del Estado la comparecencia de la autoridad a efecto de que explique el motivo de su negativa.
La Comisión Estatal de los Derechos Humanos reitera su compromiso absoluto en la protección y defensa de los derechos humanos de todas y todos los bajacalifornianos.